Le métabolisme des médicaments : de quoi s’agit-il ?
Le métabolisme des médicaments évoque le devenir des médicaments dans l’organisme et désigne la façon dont ils sont absorbés, transformés et excrétés par celui-ci. Tout va dépendre des caractéristiques du produit ingéré (notamment sa durée d’action) et du profil du patient qui l’absorbe, sachant qu’une même molécule
ne se comporte pas de façon identique chez un sujet jeune ou chez un
sujet âgé, selon qu’il est porteur d’une ou de plusieurs pathologies ou
qu’il reçoit un ou plusieurs traitements. Entre 20 et 80 ans, les différences sont considérables !
Que devient le médicament dans l’organisme ?
Après avoir été administré, le médicament est résorbé, distribué puis éliminé par les reins. Cette progression varie en fonction des caractéristiques du produit appelées « propriétés pharmacocinétiques ». Certaines molécules agissent plus rapidement (antibiotiques), d’autres ont une action retardée (antidépresseurs). La vitesse de libération d’un produit dépend de la forme sous laquelle il se présente
(comprimé, liquide), mais sa distribution va dépendre de la réponse de
nos organes, de notre poids, de notre masse grasse mais aussi de nos
particularités génétiques et pathologiques.
Les médicaments n’ont pas tous la même vitesse d’élimination.
Ceux qui possèdent des cycles d’élimination longs ne sont pas toujours
éliminés entre deux prises et exposent à un risque d’accumulation et de
surdosage, notamment si plusieurs médicaments sont absorbés en même
temps (risque iatrogène responsable de 128 000 hospitalisations chaque
année).
Mécanismes des variations chez le sujet âgé
Avec l’âge le métabolisme se ralentit, celui des médicaments aussi : les risques de surdosage sont les premiers à apparaître.
Les molécules
sont assimilées, « métabolisées » dans le langage médical, et éliminées
différemment chez le sujet âgé du fait de l’altération des capacités de
filtration des reins (capacités diminuées de moitié entre 20 et 80 ans)
; c’est l’insuffisance rénale des médecins. Le foie, dont le volume diminue également, est moins performant ; c’est l’insuffisance hépatique. Le vieillissement physiologique provoque une augmentation du tissu
adipeux (masse grasse) au détriment de la masse musculaire et de la
masse osseuse, et la diminution du volume d’eau. À cela viennent
s’ajouter, selon le cas, une éventuelle dénutrition et une déshydratation de nature à modifier les modes de distribution et d’élimination des médicaments.
Pendant longtemps, les sujets de plus de 70 ans ont été écartés du recrutement des études cliniques en raison de leurs polypathologies.
Cette erreur est désormais réparée. La loi n° 2004-806 du 9 août 2004
de l’Afssaps relative à un consensus de prescriptions chez le sujet âgé,
favorise la mise en place d’études spécifiques dans cette tranche de la
population qui réagit différemment et constitue une population à
risque. On dispose donc d’informations plus précises sur la manière de prescrire au grand âge.
Métabolisme des médicaments
Conseils pratiques
Comment identifier les risques ?
Les risques proviennent finalement moins de l’âge de l’état civil que de la prédisposition génétique, des maladies en particulier chroniques (hypertension et diabète surtout) et d’une polymédication (beaucoup de médicaments) inadaptée, source d’accidents médicamenteux.
Les médecins spécialistes du grand âge (gériatres, gérontologues) sont les mieux placés
pour apprécier les spécificités du sujet âgé et la nécessité
d’harmoniser les traitements en fonction d’une batterie de critères
exposés dans les référentiels de la Haute Autorité de Santé (HAS).
Les médecins sont attentifs
à ne pas menacer un équilibre physiologique fragile. Toutefois, si la
bonne qualité de vie et l’autonomie imposent de prescrire exactement le
nécessaire, celui-ci peut être conséquent !
Il
convient d’utiliser avec finesse la forme sous laquelle se présente le
médicament : comprimé, gélule, sirop, gouttes, aérosols, la « galénique
» en langage médical. De cette forme dépendent la libération du produit
et la qualité de suivi du traitement (une personne âgée sur deux ne
suit pas correctement son traitement) : par exemple, les liquides, plus
vite assimilés et plus rapidement actifs, remportent leurs suffrages
comparativement aux comprimés difficiles à couper ou jugés trop gros
pour être avalés. Quant au dosage, il est conseillé de le diminuer de moitié lorsqu’on instaure un traitement chez le sujet âgé, quitte à l’augmenter au bout d’un certain temps s’il est bien toléré et si le résultat peut être amélioré.
Les principales situations à risque
Le rein s’altère inéluctablement plus ou moins vite. Tous les médicaments qui l’atteignent sont à prescrire avec prudence : les antiinflammatoires par exemple. Le ralentissement des fonctions digestives (gastrique et intestinale) est à prendre en compte.
Certaines classes de médicaments très prescrites avec l’avancée en âge réclament une attention particulière : anticoagulants pris par la bouche à ne pas associer à des médicaments
connus pour leurs effets antiplaquettaires (comme l’aspirine à dose
antalgique) sous peine de provoquer une hémorragie, ni à l’alimentation
qui annule leurs effets (aliments riches en vitamines K) et permet à la
maladie d’apparaître (embolies par exemple, accident cérébral). Les psychotropes sont dangereux s’il n’y a pas de diagnostic précis et confirmé les motivant : hypnotiques, antidépresseurs, anxiolytiques ; de même pour les anticholinergiques, certains médicaments cardiologiques dont les antihypertenseurs et les médications de l’insuffisance cardiaque (digitaliques).
Les associations fixes (deux molécules dans le même comprimé par exemple) de plusieurs médicaments destinés à traiter l’hypertension sont déconseillées, car on ne peut pas moduler subtilement la prescription selon l’état de la personne.
Après avoir déterminé la dose optimale pour son patient, c’est-à-dire la dose efficace mais non toxique permettant d’obtenir l’effet souhaité, le médecin prescrit la molécule appropriée.
Il demande des analyses biologiques (dosage de la créatinine) pour évaluer la fonction rénale de son patient : notamment s’il prescrit des anticoagulants, des antibiotiques
(classe des quinolones), des morphiniques ; plus encore s’il prescrit
du lithium pour des troubles de l’humeur, en raison de l’accumulation
des résidus (métabolites) toxiques pour le rein.
Les polypathologies (plusieurs maladies en même temps) compliquent la prescription médicale et la tâche des soignants,
qui doivent vérifier le suivi du traitement (observance), la régularité
des horaires et du volume des prises, et être attentifs à l’espacement
des prises médicamenteuses au cours de la journée afin d’éviter les
surdosages. On tient compte de la malabsorption de l’intestin qui réduit
l’effet de certains traitements : le passage des médicaments dans la
circulation est freiné, comme celui des minéraux et des aliments.
L’arrêt du médicament, ou « sevrage » constitue un moment critique car il doit être progressif avec les benzodiazépines, les corticoïdes ou les bêtabloquants.