La CMU (couverture maladie universelle) comporte une couverture maladie de base (régime général de la Sécurité sociale) et une couverture complémentaire sous condition de ressources. Une aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire complète le dispositif prévu.

La couverture maladie universelle : de quoi s’agit-il ?

Sous condition de ressources, il est possible de bénéficier d’une protection complémentaire gratuite
: la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC). En raison
des plafonds fixés pour bénéficier de la CMUC, un « effet de seuil »
exclut un grand nombre de personnes (bénéficiaires d’une AAH et d’un
complément logement par exemple), ce qui a été dénoncé par les
associations sans succès.

La loi du 13 août 2004 réformant l’Assurance maladie a mis en place un dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, qui remplace le précédent dispositif de 2002 qui était méconnu.

L’aide consiste en une prise en charge partielle
des cotisations à la mutuelle pour les personnes qui dépassent le
plafond fixé pour la CMUC de 20 % max., soit 9 025 € par an au 1er
juillet 2009.

Comment ça marche ?

L’aide est versée par la CPAM directement à l’organisme gestionnaire de la couverture maladie complémentaire. La demande doit être faite auprès de la CPAM par l’intermédiaire du formulaire S3715. Si le demandeur remplit les conditions de ressources, il lui est remis une attestation de droit à déduction
(formulaire S3714). Cette attestation doit être produite à l’organisme
complémentaire. Le droit à déduction est ouvert pour un an.
L’attestation permet également de bénéficier d’une dispense d’avance de frais lors des consultations médicales réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés pour la partie prise en charge par l’Assurance maladie.

La couverture maladie universelle : ce qu’il faut savoir

1/ Conditions pour bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé

a) Conditions des ressources

Le plafond de ressources pour bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé est fixé
en référence à celui du plafond prévu pour la CMU complémentaire (il ne
faut pas dépasser de plus de 20 % le plafond prévu pour la CMU
complémentaire). Elle dépend également de la composition du foyer (cf. tableau ci-dessous).

Les ressources à déclarer comprennent l’ensemble des ressources (imposables et non imposables), après déduction des cotisations sociales,
de la CSG et de la CRDS, perçues par toutes les personnes composant le
foyer à la date de la demande, au cours des 12 mois civils précédents.

Pour l’appréciation des revenus du demandeur, un abattement de 30 % des ressources
peut être effectué sous certaines conditions en cas de baisse de
revenus liée à un changement de situation (chômage) ou suivant
l’attribution de certaines allocations. Pour les conditions et la liste complète des situations permettant l’application de cet abattement, se reporter à l’article R.861-8 du Code de la Sécurité sociale.

Par
ailleurs, un certain nombre de revenus ne sont pas pris en compte. La
liste complète de ces revenus figure dans l’article R.861-10 du Code de
la Sécurité sociale. Sont également déduites du montant des ressources
les charges résultant de pensions alimentaires versées.

b) Conditions relatives à la nature des complémentaires santé pouvant faire l’objet d’une aide

L’aide peut être accordée, y compris pour un contrat, déjà souscrit. En revanche, sont exclues de l’aide à la mutualisation les mutuelles de groupe obligatoires.
De plus, pour éviter que l’aide ne soit accordée pour des contrats
présentant des garanties insuffisantes, l’article R.871-2 du Code de la
Sécurité sociale prévoit des garanties minimum sans lesquelles les
contrats ne peuvent être pris en charge au titre de l’aide à
l’acquisition d’une complémentaire santé (notion de « contrat
responsable »).

2/ Montant de l’aide

Le montant de l’aide est fixé à :

• 100 € par personne âgée de moins de 16 ans,
• 200 € par an par personne de 16 à 49 ans,
• 350 € par an par personne de 50 à 59 ans,
• 500 € par personne de 60 ans et plus.