La prise en charge des frais de transport : de quoi s’agit-il ?
Les frais de transport des assurés sociaux peuvent sous certaines conditions être pris en charge par l’Assurance maladie.
Depuis mars 2007, les modalités de prise en charge de ces frais de transport
ont fait l’objet de modifications. En effet, depuis cette date, c’est
le médecin prescripteur qui choisit le mode de transport le plus adapté à
la situation du patient concerné. Le médecin doit faire un choix sur la
base d’un référentiel tel qu’il a été fixé par un arrêté du 26 décembre 2006.
De plus, l’instauration de « franchises »
concernant les frais de transport, introduites par la loi de
financement de la Sécurité sociale pour 2008, impacte le niveau de
remboursement.
Suite à ces modifications, cette fiche se
propose donc de préciser les modalités et le niveau de prise en charge
par l’Assurance maladie des frais de transport.
La prise en charge des frais de transport : comment ça marche ?
A/ Les conditions pour bénéficier d’une prise en charge des frais de transport
1/ La prescription médicale
Pour bénéficier d’une prise en charge des frais de transport, il est nécessaire, sauf cas particuliers, de disposer au préalable d’une prescription médicale.
Cette prescription doit être impérativement faite avant d’effectuer le déplacement. Ce principe comporte néanmoins 3 exceptions :
- l’urgence médicale ;
- la convocation par un établissement de santé ;
- en
cas d’appel du 15, la prescription peut être effectuée a posteriori par
un médecin du centre de santé vers lequel la personne a été
transportée.
Par ailleurs, la prescription médicale doit comporter le mode de transport qui sera utilisé.
Ce choix est fait par le médecin prescripteur et doit s’effectuer en
fonction du mode le mieux adapté à l’état de santé et à l’autonomie de
la personne concernée. L’arrêté du 23 décembre 2006 fixe un référentiel de prescription.
2/ Les situations permettant une prise en charge par l’Assurance maladie
Si la prescription médicale est une condition nécessaire pour bénéficier d’une prise en charge des frais de transport, cela ne signifie pas pour autant que le remboursement de ces frais sera possible. En effet, seules certaines situations entraînent cette prise en charge.
De plus, un accord préalable de la caisse primaire d’Assurance maladie
est parfois nécessaire. C’est au médecin de remplir la demande d’accord
préalable que l’assuré adresse au service de contrôle médical, à
l’attention de « M. le Médecin-conseil ».
Niveau et base de calcul de la prise en charge des frais de transport
La prise en charge des frais de transport : niveau et base de calcul de la prise en charge
B/ Le niveau de prise en charge
Le
calcul de la prise en charge des frais de transport varie selon la
situation médicale des intéressés et du mode de transport utilisé.
Cette prise en charge est de 100 % pour :
- les transports en rapport avec une affection longue durée ou avec une polypathologie invalidante ;
- les transports dans le cadre d’une grossesse de plus de 6 mois et jusqu’à 12 jours après la date réelle d’accouchement ;
- les transports liés à l’hospitalisation d’un nouveau-né de moins de 30 jours ;
- les transports dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
- les transports liés aux investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et à son traitement ;
- les transports des titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension militaire, d’une pension vieillesse substituée à une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou de veuve invalide, d’une rente pour un accident du travail ou une maladie professionnelle avec un taux d’incapacité supérieur à 66,66 % ;
- les transports des personnes atteintes par des maladies rares prises en charge par un centre de référence (sur la base du centre de référence le plus proche du domicile) ;
- les transports des personnes relevant du régime d’Alsace-Lorraine (Haut-Rhin, Bas-Rhin, Moselle).
- Dans les autres cas, le niveau de prise en charge est de 65 %.
C/ La base de calcul de la prise en charge
Elle est calculée selon les modalités suivantes :
- Véhicule personnel : indemnités kilométriques (se reporter au barème disponible sur le site Internet de l’Assurance maladie) ;
- Train, bus, tramway, métro : 100 % ou 65 % sur la base du tarif le plus bas du mode de transport le plus économique pour le trajet considéré ;
- Taxi conventionné
: 100 % ou 65 % du prix de la course. Attention, seuls les transports
effectués par un taxi conventionné peuvent faire l’objet d’une prise en
charge par l’Assurance maladie ; - Avion ou bateau de ligne : 100 % ou 65 % du tarif le plus bas du billet ;
- Ambulance : 100 % ou 65 % du prix du transport.
Excepté pour les personnes hospitalisées, le remboursement des frais de transport est calculé sur la base de la distance entre le point de prise en charge du malade et la structure de soins prescrite appropriée la plus proche
(article R.322-10-5 du Code de la Sécurité sociale). De plus, si pour
une maladie rare il n’existe qu’un seul centre en France, la prise en
charge des transports vers ce centre de référence pour une
hospitalisation ou une consultation doit être acceptée par l’Assurance
maladie. S’il existe plusieurs centres de référence pour une même
maladie rare, la règle du centre de référence le plus proche du domicile
s’applique, sauf exception médicalement justifiée (décret du 30
décembre 2004).
Attention ! Depuis le 1er janvier 2008, une franchise de 2 euros
est appliquée pour chaque acte de transport effectué en véhicule
sanitaire terrestre ou en taxi conventionné. Pour plus de détails
concernant les franchises, se référer à la fiche CISS Pratique n° 17, « Forfaits et franchises ».
D/ Les voies de recours
En
cas de demande d’accord préalable, le défaut de réponse de la CPAM dans
les 15 jours suivant la demande doit être interprété comme une acceptation de la prise en charge.
Dans l’hypothèse d’un refus d’accord préalable ou de prise en charge des frais de transport, la voie de recours sera indiquée dans la notification de refus.
Les modalités de ce recours dépendront des raisons du refus (procédure
d’expertise en cas de refus fondé sur des raisons médicales ou
commission de recours amiable pour des refus liés à des critères
administratifs).
CATEGORIE : remboursements-et-mutuelles