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Les ALD, de quoi s’agit-il ?
Si vous êtes atteint d’une affection de longue durée (ALD), les soins liés à son traitement peuvent être remboursés à 100 % par l’Assurance Maladie. Si votre médecin traitant en fait la demande et si votre caisse d’Assurance Maladie est d’accord, vous serez donc dès lors dispensé du paiement du ticket modérateur, c’est-à-dire de la somme que l’Assurance Maladie laisse habituellement à votre charge.
Destiné dès 1945 à faciliter l’accès aux soins pour les maladies longues et coûteuses, ce dispositif a été réaménagé. Depuis la réforme de l’Assurance Maladie de 2004, les soins pris en charge à 100 % pour une ALD sont définis dans un protocole de soins que vous devez signer.
Quels sont les enjeux financiers et humains ?
Conséquence
du vieillissement de la population, mais aussi du progrès médical et de
l’évolution des comportements, ainsi que de l’environnement (tabagisme, alimentation, pollution…), l’impact des maladies chroniques est de plus en plus important.
Le remboursement à 100 % des ALD (limité en 1945 à quatre maladies) concerne aujourd’hui 400 pathologies regroupées dans une liste de 30 affections. 8 millions de personnes sont remboursées à 100 % à ce titre, ce qui représente 60 % des dépenses de l’Assurance Maladie.
En
2015, 12 millions de personnes devraient être concernées, et la prise
en charge à 100 % des ALD pourrait représenter 70 % de ces dépenses ; ce
qui à terme compromettrait la viabilité financière de notre Assurance
Maladie ainsi que son caractère solidaire.
Ce dispositif
fait donc l’objet d’une étroite surveillance par les Pouvoirs publics.
Depuis la fin des années 1980, seuls sont pris en charge à 100 % les soins liés au traitement des ALD.
Par ailleurs, la réforme de l’Assurance Maladie en 2004 a mis l’accent sur la coordination et la qualité des soins, en instituant un nouveau protocole de soins, sous la responsabilité du médecin traitant et impliquant plus directement les patients concernés.
Qui est concerné par une ALD ?
Les patients atteints d’une ALD figurant sur une liste de 30 affections établie par le ministère de la Santé, nécessitant des soins prolongés (plus de 6 mois) et coûteux. Y figurent notamment : les diabètes de types 1 et 2, les cancers, les maladies chroniques actives du foie, en particulier les hépatites B et C, ainsi que les cirrhoses, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), l’hypertension artérielle sévère, les accidents vasculaires cérébraux invalidants, les maladies coronaires, les affections psychiatriques de longue durée ainsi que les démences.
Vous pouvez également bénéficier de ce remboursement à 100 % pour une affection dite « hors liste » s’il s’agit d’une polypathologie (plusieurs maladies concomitantes) invalidante ou de la forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée dès lors que la durée prévisible des soins est supérieure à 6 mois.
Affections Longue Durée
Conseils pratiques
Qu’est-ce qui est remboursé à 100 % ?
Seuls sont remboursés à 100 % les soins liés à votre affection de longue durée. Encore faut-il préciser que cette prise en charge à 100 % s’applique aux actes et prestations remboursables et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale.
Ne sont donc pas concernés les dépassements d’honoraires, les
différents forfaits, en particulier le forfait hospitalier, ainsi que
les franchises médicales instituées depuis le 1er janvier 2008.
Mais certains de ces montants peuvent être pris en charge par votre mutuelle ou votre assurance complémentaire.
Quelles sont les étapes d’un dossier d’ALD ?
C’est votre médecin traitant qui remplit, en accord avec vous, ce protocole de soins. Il précise, conformément aux recommandations professionnelles et en particulier celles émises par la Haute Autorité de Santé (HAS), les
soins correspondant à la prise en charge de votre ALD ainsi que les
médecins spécialistes auxquels vous pourrez avoir recours directement
dans le cadre de cette ALD.
Ce protocole de soins est ensuite adressé par votre médecin traitant au médecin-conseil de votre caisse d’Assurance Maladie qui va l’étudier et lui retournera, avec sa décision, le volet de ce protocole qui vous est destiné et que vous aurez à signer.
Vous devrez le conserver et le présenter ensuite aux professionnels de santé que vous consulterez.
Il
permet de distinguer les soins correspondant au traitement de votre
ALD, à porter sur la partie haute de l’ordonnance spécifique (appelée ordonnance « bizone ») pour être remboursés à 100 %. Les autres soins remboursés aux taux habituels figurent à la partie basse de cette ordonnance.
Vous recevrez également à votre domicile un courrier de votre caisse d’Assurance Maladie vous informant de sa décision, avec un guide pratique « La prise en charge de votre affection de longue durée ». Vous pourrez également demander à votre médecin traitant le guide correspondant à votre affection de longue durée préparé par la Haute Autorité de Santé ou le consulter sur son site Internet.
N’oubliez pas, une fois que votre admission à l’ALD aura été notifiée, de mettre à jour votre carte Vitale dans une borne que vous trouverez dans les pharmacies, les établissements de santé ou dans votre centre de Sécurité sociale.
Que se passe-t-il en cas d’urgence ?
Plusieurs cas sont prévus.
Si votre affection de longue durée est diagnostiquée lors d’une hospitalisation, c’est le médecin de l’hôpital qui établit le protocole de soins et en informe votre médecin traitant.
Si vous avez besoin d’une prise en charge médicale urgente en lien avec votre ALD, mais non prévue dans votre protocole de soins, vous bénéficiez d’une prise en charge à 100 % dès lors que le médecin a coché la case « urgence » de votre feuille de soins.
Enfin,
en cas d’urgence et si, à l’occasion d’une consultation, vous ne pouvez
pas présenter votre protocole de soins (oubli, perte…), les soins
correspondant à votre ALD peuvent néanmoins être remboursés à 100 %.
En cas de perte, contactez le plus rapidement possible votre caisse d’Assurance Maladie qui vous indiquera les démarches à effectuer.
Est-ce qu’il existe des voies de recours ?
Oui. Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision de votre caisse, il y a des voies de recours au niveau médical (expertise) et au niveau administratif auprès de la Commission de recours amiable ou du Tribunal des affaires de Sécurité sociale. Ces différentes voies vous sont précisées dans le courrier que vous a adressé votre caisse.
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