Sommaire
L’ostéoporose : Définition
L’ostéoporose se caractérise par une réduction globale de la masse des os et une détérioration de leur microarchitecture interne.
Cette détérioration dépend de l’âge, de l’équilibre hormonal (avant ou après la puberté, avant ou après la ménopause), du mode de vie (sédentaire ou pas) et d’un profil génétique
(famille à risque). La fragilisation plus ou moins prononcée débouche
sur une augmentation du risque de fracture, spontanée ou lors de chocs
minimes.
On distingue les ostéoporoses secondaires à un traitement ou une maladie spécifique, et les ostéoporoses primitives qui surviennent naturellement avec l’âge : l’ostéoporose post-ménopausique et l’ostéoporose sénile.
L’ostéoporose : risques et enjeux
Selon Delagne et Auvinet (Lettre de l’Observatoire du Mouvement – mars 2011), l’ostéoporose
post-ménopausique est à elle seule responsable de 70.000 fractures
vertébrales (asymptomatiques 2 fois sur 3), de 60.000 fractures de
l’extrémité supérieure du fémur et de 35.000 fractures du poignet, en
dépit des progrès diagnostiques et thérapeutiques.
Selon la Société française de Rhumatologie, le nombre de femmes ostéoporotiques augmente nettement après 50 ans, de sorte que :
– à 65 ans, 39% sont atteintes :
– à 80 ans, 70% sont atteintes : 60% de ce contingent présentent au moins une fracture ostéoporotique.
Les institutions se sont engagées dans la lutte contre les fractures ostéoporotiques qui sont très coûteuses. Les fractures dites sévères (col du fémur, col de l’humérus, bassin, vertèbres…)
chez les personnes âgées sont à haut risque de décompensation générale ;
l’espérance de vie en est substantiellement raccourcie.
La réduction du nombre de fracture
de l’extrémité supérieure du fémur est donc un des objectifs de la Loi
de Santé Publique 2004. Le remboursement de la densitométrie osseuse et
des traitements de l’ostéoporose a aussi évolué pour une meilleure prise en charge.
Pourtant,
le diagnostic est évoqué chez moins de la moitié des patients
présentant une fracture et la densitométrie osseuses est proposée à
moins de 30% d’entre eux. Seule une minorité reçoit un traitement
anti-ostéoporotique après fracture, y compris après une fracture du
fémur typiquement évocatrice (Christian Roux, communication à l’Académie
de médecine – novembre 2010).
D’autre part, plus de la
moitié des patientes ménopausées sous traitement anti-ostéoporotique ne
relève pas des indications habituelles de ces traitements (densité
osseuse basse, fracture prévalente…).
Enfin, les patientes ont
leur part de responsabilité puisque moins de la moitié d’entre elles
respecte toujours la prescription un an après (Christian Roux,
communication à l’Académie de médecine – novembre 2010).
L’ostéoporose : fonctionnement
La réduction de la densité osseuse
avec le nombre des années est un processus normal, dû au déséquilibre
cellulaire progressif entre l’activité de résorption (maintenue) et
l’activité de construction (ralentie). Le retard de construction osseuse
s’aggrave ainsi au fil des ans. Plus on vieillit, plus on perd de masse
osseuse, inéluctablement. Le phénomène s’installe surtout à partir de
40 ans. En dessous d’une certaine densité osseuse, le risque fracturaire
est grand pour des activités et chocs minimes.
Si l’on
dispose d’une bonne réserve osseuse (masse osseuse acquise durant les
deux premières décennies de vie), vieillir n’entame pas dangereusement
ce capital avant un âge avancé.
Toutefois, la perte osseuse dépend de nombreux autres facteurs : antécédents d’ostéoporose chez les parents (profil génétique), carence en hormones féminines (ménopause, précoce en particulier) ou masculines, tabagisme, alcoolisme, carence en calcium et vitamine D, sédentarité ou activité sportive intense, poids insuffisant, maladie (polyarthrite rhumatoïde, hyperthyroïdie…), prise de certains médicaments (corticoïdes au long cours).
L’ostéoporose : symptômes
L’ostéoporose ne se manifeste par aucun symptôme : la maladie est dite « silencieuse ». On la découvre à l’occasion d’une radiographie faite pour une fracture ou pour autre chose. A partir de 45-50 ans, l’ostéoporose doit être considérée comme cause majeure de fracture. En particulier pour les vertèbres (rachis) et la hanche (extrémité supérieure du fémur).
Les fractures ostéoporotiques se produisent pour des traumatismes minimes, voire spontanément.
La fracture d’une vertèbre
(tassement vertébral) peut se révéler par des douleurs du dos après une
chute, le port d’une lourde charge, ou même un effort de toux
(fractures de côtes possibles aussi). Elle peut aussi passer inaperçue. À
terme, les tassements vertébraux entraînent une réduction de la taille
et une déformation du dos, qui se voûte, ainsi qu’un risque notable de
compression nerveuse et médullaire (moelle épinière).
Ostéoporose
Prévention
Avec quoi ne faut-il pas confondre ?
Trois maladies peuvent donner des symptômes comparables à une fracture ostéoporotique : l’arthrose de la colonne vertébrale, les métastases osseuses d’un cancer et le myélome.
Y a-t-il une prévention possible de l’ostéoporose ?
Oui. La masse osseuse se constitue dans l’enfance et beaucoup durant la puberté. Son pic est atteint entre 20 et 25 ans, selon le sexe et le profil génétique.
Plus il est élevé, plus le seuil de fracture osseuse est atteint
tardivement dans la vie. On fabrique sa vieillesse dans la jeunesse.
La constitution du pic de masse osseuse
repose sur des apports adaptés en calcium, la prévention d’une carence
en vitamine D, une activité physique et sportive régulière, une
limitation de la consommation de sodas, de café, d’alcool et de sel. Il
faut aussi ne pas fumer et éviter les régimes amaigrissants sévères.
Ostéoporose
Préparer sa consultation
À quel moment consulter ?
À la ménopause,
toutes les femmes doivent faire le point avec leur médecin sur l’état
de leurs os et régulièrement ensuite jusqu’en fin de vie.
À
tout âge et quel que soit le sexe, il faut consulter en cas de perte de
taille supérieure à 3 cm, d’apparition d’une courbure anormale ou de
douleurs inexpliquées du dos.
Que fait le médecin ?
Un bilan radiographique est nécessaire en cas de fractures soupçonnées face à une douleur osseuse durable, ou pour prouver le tassement vertébral lors d’une réduction de taille.
Au vu des risques spécifiques du patient, le médecin prescrit ou pas un examen mesurant la densité minérale osseuse ou DMO : l’ostéodensitométrie. ou densitométrie osseuse par absorptiométrie biphotonique à rayons-X (rachis
et fémur). Son résultat est exprimé par le T-score : écart entre la
densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l’adulte
jeune de même sexe, au même site osseux (rachis
lombaire, extrémité supérieure du fémur ou poignet). Certains appareils
permettent aussi de calculer le risque fracturaire ou VFA.
La densitométrie osseuse
simple est remboursée par l’Assurance Maladie lorsqu’elle est pratiquée
chez les femmes de plus de 50 ans, à concurrence d’un examen tous les 6
ans au plus, et seulement si son résultat influence la prise en charge
du patient (Synthèse HAS, Mai 2007).
Le score FRAX est un algorithme élaboré par l’OMS, estimant la probabilité individuelle de fracture ostéoporotique sèvère (rachis
symptomatique, poignet, humérus, fémur…) à 10 ans. Cette évaluation se
fait avec 9 facteurs de risque cliniques : âge, poids, antécédent
personnel de fracture, antécédent parental de fracture du fémur, tabac,
alcool, polyarthrite rhumatoïde, corticothérapie générale et ostéo¬poroses secondaires. Auxquels s’ajoute le T-score fémoral (DMO).
Le
médecin peut compléter ce bilan par un dosage sanguin de la vitamine D
et diverses analyses en fonction du contexte. Dans tous les cas, il est
indispensable de corriger une insuffisance en vitamine D et en calcium
avant d’entreprendre un traitement spécifique.
Ce traitement spécifique est adapté à l’âge, au sexe, à l’importance de la perte osseuse, à l’existence ou non d’antécédents de fractures…
Une recommandation des médecins spécialistes (Société Française de Rhumatologie et Groupe de Recherche et d’Information sur l’Ostéoporose)
est parue en décembre 2011. Elle stipule que trois facteurs majeurs
déterminent la nécessité d’un traitement spécifique : la DMO basse :
T-score inférieur à -3, l’âge élevé, un antécédent personnel de
fracture. Il suffit d’un antécédent personne de fracture et d’un T-score
inférieur à -3 pour justifier le traitement pendant 3 à 5 ans. Chez les
personnes n’entrant pas dans ce cadre, le score FRAX permet de juger de
l’intérêt de traiter.
Selon la recommandation de ces professionnels, le choix des médicaments de l’ostéoporose
(biphosphonates, raloxifène, tériparatide ou ranélate de strontium)
dépend de leur remboursement et de leur tolérance au long cours. Le
traitement hormonal substitutif de la ménopause
est proposable entre 50 et 60 ans s’il existe en parallèle des troubles
dits climatériques (bouffées de chaleur, troubles de l’humeur de la
privation hormonale).
Les mesures d’hygiène sont toujours
nécessaires : activité physique et sportive adaptée (marche, jogging,
gymnastique), apport suffisant en calcium (produits laitiers, et/ou 1,5 l
d’une eau minérale riche en calcium), exposition solaire quotidienne
minimale (sortie à l’extérieur), arrêt du tabac, réduction de la
consommation de café, de sel et d’alcool, et bien sûr la prévention des
chutes.
Comment préparer ma consultation pour ostéoporose ?
Noter l’apparition de douleurs osseuses
des membres, et surtout de douleurs persistantes du dos. Noter aussi
les antécédents familiaux, les prescriptions médicamenteuses et les
régimes alimentaires divers qu’on suit ou a suivi.
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