Sommaire
Grossesse extra-utérine : Définition
Les termes « grossesse extra-utérine ou GEU » désignent une grossesse, donc le développement d’un embryon et de son placenta, en dehors de l’utérus, dans la cavité abdominale : le plus souvent dans la trompe qui relie l’ovaire à l’utérus (95% des cas), plus rarement sur un ovaire (2%), exceptionnellement dans l’abdomen ou au col de l’utérus
(1%) (Merciel et coll., mise à jour en gynécologie, CNGOF, 2010). Ce
phénomène n’est pas physiologique, mais anormal. On parle aussi de
grossesse ectopique.
Seul l’utérus est capable d’assurer le développement à terme d’un fœtus. Une grossesse extra-utérine (GEU) est donc vouée à l’échec. C’est une urgence médico-chirurgicale.
Risques et conséquences de la grossesse extra-utérine
L’embryon implanté en dehors de l’utérus n’est pas viable. Et il met la vie de la femme en danger,
puisque sa croissance provoque la rupture plus ou moins soudaine de
l’organe où il se développe, avec pour conséquence possible une hémorragie rapidement fatale à la mère. C’est pourquoi il faut repérer la grossesse extra-utérine au plus tôt.
En France, l’incidence est estimée à 2 GEU pour 100 grossesses (Coste et coll. Human Reprod 2004). On note moins d’une dizaine de décès par an mais il semble que ce nombre soit en légère augmentation (Harvey, Mise à jour en gynécologie, CNGOF, 2010).
Sans doute le tabagisme élevé
et fréquent des jeunes filles est-il en partie en cause. Car il fait
partie des facteurs de risques avérés de GEU ; le risque augmente
parallèlement au nombre de cigarettes fumées.
Les deux grands facteurs de risques restent cependant un antécédent de GEU et/ou de chirurgie tubaire, ainsi que les infections
génitales, sexuellement transmissibles dans la moitié des cas (Harvey,
Mise à jour en gynécologie, CNGOF, 2010). L’âge supérieur à 40 ans est
un autre facteur important.
La pilule contraceptive
aux progestatifs seuls ferait courir un supplément de risque lors d’un
échec contraceptif, de même que le dispositif intra-utérin (stérilet).
Les traitements pour stérilité et les fécondations in vitro font courir un surrisque de grossesse ectopique.
Causes et mécanismes de la grossesse extra-utérine
L’ovule libéré chaque mois par un des ovaires migre dans la trompe de Fallope qui le chapeaute.
Cette aspiration naturelle
(cils vibratiles de la trompe) peut être perturbée pour diverses
raisons : le plus souvent des anomalies tubaires (de la trompe). Elles
sont souvent acquises dans la vie de la femme : infections, interventions chirurgicales, traumatismes. Parfois elles sont congénitales par exposition fœtale au Distilbène®, anomalies génétiques ou malformations accidentelles.
Lorsque l’ovule reste dans l’abdomen il peut quand même être fécondé par un spermatozoïde
performant qui a remonté toutes les voies génitales jusqu’à l’ovaire.
L’œuf immobilisé n’en continue pas moins son développement là où il se
trouve.
La fécondation se produit normalement dans la trompe de Fallope. Elle n’arrête pas la migration de l’œuf vers l’utérus
où il doit s’implanter « dans les temps ». Tout ce qui ralentit la
progression de l’œuf peut provoquer son implantation avant sa
destination physiologique : soit une implantation dans la trompe, un
espace trop étroit pour un embryon.
Le sac ovulaire y provoque assez rapidement une distension douloureuse
et des saignements, abdominaux internes et vaginaux externes.
Symptômes et signes de la grossesse extra-utérine
Certaines GEU ne s’accompagnent d’aucun symptôme particulier avant plusieurs semaines. Les symptômes sont ceux d’une grossesse normale, que parfois la femme ne ressent pas clairement. Idéalement, elle a fait un test urinaire de grossesse qui est revenu positif, permettant d’anticiper le risque de GEU.
Attention : il ne faut pas conclure qu’il n’y a pas de GEU sous prétexte qu’un test urinaire de grossesse est négatif. Le taux de l’hormone de grossesse (hCG) dans les urines peut être beaucoup plus faible lors d’une GEU qu’au cours d’une grossesse normale. Un test faussement négatif fait penser, à tort, qu’il n’y a pas lieu de consulter pour grossesse débutante.
Avec quoi ne faut-il pas confondre ?
La
confusion avec de simples règles est fréquente au début, quand la femme
ne sait pas qu’elle est enceinte, a fortiori si les pertes de sang et
les douleurs du bas-ventre sont discrètes.
Attention : avoir un
stérilet ne protège que des grossesses normales (intra-utérines). Une
femme sous stérilet peut faire une GEU, son risque est même un peu plus
élevé que naturellement.
Y a-t-il une prévention possible ?
Il y a moyen d’agir sur les facteurs de risque. Eviter les infections sexuellement transmissibles des trompes (salpingite) ou de l’endomètre (muqueuse qui tapisse l’utérus) est une première mesure, le sevrage tabagique la seconde mesure utile.
Les
femmes dont les mères ont reçu du Distilbène® durant leur grossesse
sont également davantage exposées, ainsi que les femmes ayant eu une
chirurgie des trompes : dans ce cas, il n’y a pas de prévention
possible, mais le fait d’être informée permet d’anticiper le risque
correctement.
Les traitements de la stérilité doivent être étroitement surveillés.
A quel moment consulter ?
Il faut toujours consulter rapidement au moindre doute, soit son médecin traitant, soit son gynécologue. Le test urinaire de grossesse est recommandé à la femme au moindre soupçon.
Tout
malaise, toute douleur basse, persistante ou vive, chez une femme qui
se sait enceinte est a priori une grossesse extra-utérine. La perte de
sang noir par le vagin est très indicative mais pas nécessaire pour
consulter en urgence.
En cas de signes
de gravité (malaise important, douleur insupportable), il faut appeler
les secours au 15 ou au 112 sans tenir compte de l’éventuelle négativité
d’un test de grossesse.
Que fait le médecin ?
En
cas de choc hémorragique, le médecin transfère en urgence la patiente
en service hospitalier spécialisé. On y confirme la grossesse par des
dosages sanguins de bêta hCG (hormone de la grossesse) et de progestérone.
Une
échographie pelvienne (abdominale et endo-vaginale) est pratiquée en
urgence pour visualiser le sac ovulaire et vérifier qu’il n’y en a pas
plusieurs, une dans l’utérus, une autre ectopique.
L’intervention radicale est chirurgicale, habituellement cœlioscopique. Elle consiste à retirer l’embryon
et son sac. L’urgence amène très souvent à amputer tout ou partie de
l’organe où s’est implanté l’œuf (trompe souvent, ou ovaire), créant une
perte de chance pour une grossesse spontanée ultérieure. Une
transfusion de sang est souvent nécessaire.
On peut interrompre la
grossesse ectopique par des médicaments : une injection de
méthotrexate, toxique pour les cellules en division, détruit l’embryon,
au prix d’effets secondaires pas toujours mineurs. Cette option n’est
possible qu’à un stade très précoce de la grossesse (moins de 7 semaines
d’aménorrhée), lorsqu’il n’y a pas contre-indications chez la femme par
ailleurs.
Au stade très précoce, on peut aussi opter pour la
surveillance très étroite de la femme, en particulier si les dosages
sanguins de la grossesse montrent que celle-ci tend à involuer
spontanément et que l’œuf meurt, aboutissant à une fausse couche.
Dans
les deux derniers cas, la parfaite collaboration de la femme est
indispensable car il faut pouvoir intervenir chirurgicalement en urgence
à tout moment.
A un stade avancé mais bien toléré, hors urgence, l’équipe hospitalière peut décider d’extraire l’embryon
par cœliochirurgie, avec un minimum de lésions tubaires ou ovariennes.
La décision de préserver la totalité de la trompe, quand elle est
possible, dépend du désir de grossesse de la femme et de l’état de sa
seconde trompe de Fallope.
Comment préparer sa consultation après une grossesse extra-utérine ?
Le
compte-rendu du traitement hospitalier de la GEU est transmis au
médecin qui suit la femme sur le plan gynécologique. En cas de désir
ultérieur de grossesse, ce n’est pas tant le fait d’avoir une trompe en
moins qui compte (une grossesse reste possible), mais la crainte d’une
récidive de GEU qui est fréquente : 19% chez une femme ayant déjà eu une
GEU (Banz et coll. Fertil Steril, 2010). Dans cette étude, 10% des
femmes suivies après GEU ont finalement eu recours à une assistance
médicale à la procréation, et 33% ont conçu spontanément dans des délais
normaux (6 mois à un an).
Selon les causes de la GEU, le taux de
grossesse normale intra-utérine ultérieure à une GEU oscille entre 55%
et plus de 85% (Merciel et coll., mise à jour en gynécologie, CNGOF,
2010).