C’est l’imprimé que doit remplir le professionnel de santé pour certains actes spécifiques. L’assuré social doit l’adresser à son centre de Sécurité sociale afin d’en obtenir l’accord avant d’entamer les soins prévus. En général, un délai de 15 jours est nécessaire (exemple : avant une intervention chirurgicale ou une autre hospitalisation).