Sommaire
Définition de la césarienne
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le bébé en incisant l’abdomen puis l’utérus maternels. Les deux motifs principaux de la pratiquer sont par ordre de fréquence :
– la disproportion entre le bassin maternel et le volume fœtal ;
–
la position anormale de l’enfant au moment de l’accouchement (voir
fiche La césarienne pour présentation anormale de l’enfant).
Selon
sa cause, la césarienne peut être pratiquée en urgence ou être
programmée à l’avance (en général 8 à 10 jours avant la date théorique
du terme).
Qu’est-ce qu’une disproportion foeto-maternelle ?
30-35%
de la totalité des césariennes sont dues à une disproportion entre le
bassin maternel et le volume supposé de l’enfant ; en pratique il s’agit
avant tout du volume de sa tête, partie la plus importante du foetus et
qui sort (normalement) en premier.
Vers le huitième mois de
grossesse (33 à 36-37 semaines d’aménorrhée), le médecin vérifie la
présentation du bébé (partie du corps du bébé qui pénètre la première
dans le bassin maternel au moment de l’accouchement) et apprécie les
dimensions du bassin maternel pour évaluer la facilité d’un accouchement
naturel, par voie basse.
En cas de doute, il prescrit une
radiopelvimétrie (examen radiographique du bassin de la patiente). Même
avec ces examens, il est difficile de conclure formellement ; les
obstétriciens tentent l’accouchement naturel en gardant en tête la
possibilité d’un échec donc la nécessité d’une césarienne. Une telle
situation peut être inverse : un bassin maternel normal mais un enfant
particulièrement gros (4 kg et plus).
Il existe d’autres
indications de la césarienne, comme les grossesses multiples où la
césarienne n’est pas obligatoire mais plus fréquente que lors de
grossesses uniques. Ce peut être aussi une cicatrice à l’utérus (utérus
cicatriciel), généralement conséquence d’une césarienne antérieure. Ce
peut être aussi la nécessité d’interrompre la grossesse avant le terme
quand sa prolongation fait courir des risques majeurs au fœtus ou à la mère : toxémie, diabète,
hypertension… Voire une complication imprévue apparaissant au cours de
l’accouchement lui-même : absence de dilatation du col, hémorragie, anomalie du rythme cardiaque fœtal.
Déroulement de la césarienne
Elle a lieu non pas en salle d’accouchement mais au bloc opératoire et sous anesthésie, principalement sous péridurale.
Celle-ci est presque toujours préférée à l’anesthésie générale : la
femme reste consciente et peut assister à son accouchement et les suites
opératoires sont beaucoup plus simples. Le pubis est alors rasé, une
sonde urinaire est mise en place.
L’incision pratiquée dans
l’immense majorité est horizontale juste au dessus du pubis (dite de
Pfannenstiel), car plus esthétique cachée par les poils du pubis. Elle
est aussi plus solide que l’incision verticale (au milieu de l’abdomen)
aujourd’hui délaissée. Le chirurgien incise ensuite les muscles
abdominaux, qui sont écartés. Enfin l’incision de la cavité utérine
permet au médecin d’extraire le bébé.
Le cordon ombilical coupé, le placenta est décollé à la main puis l’utérus
et les différentes couches (les plans) sont refermés, la peau est
suturée (agrafes ou fils). Le plus souvent un drain est placé pour
éviter un hématome
sous la cicatrice, retiré deux jours après. Un anesthésique par voie
intraveineuse pendant 24 heures peut être injecté à la demande de la
patiente
Césarienne pour disproportion
Conseils pratiques
Après la naissance, le lever
est possible entre 12 et 24 heures. Pendant les 24 premières heures
postopératoires une sonde urinaire et la perfusion intraveineuse
antalgique sont maintenues en place. Un saignement vaginal modéré est
banal au cours de la période post-opératoire et peut durer jusqu’à
quatre à cinq semaines, exactement comme un accouchement naturel.
L’alimentation
doit être légère les premiers jours après l’opération. La sortie a
généralement lieu entre le 4e et le 7e jour post-opératoire. Cependant,
des douleurs par exemple dans les mollets, des saignements, des
vomissements, de la fièvre doivent faire consulter un médecin.
L’allaitement
n’est absolument pas contre-indiqué. La montée de lait est plus tardive
qu’après un accouchement par voie basse, vers le 4ème ou 5ème jour.
Quant
au retour de couches après une césarienne, il survient entre la 6ème et
la 7ème semaine lorsque la femme n’allaite pas, vers la 8eme ou 10ème
dans le cas contraire. Les rapports sexuels et la gymnastique sont
déconseillés avant quatre semaines post-partum, et les sports violents
avant huit semaines.
Toutes les césariennes suivent-elles le même mode opératoire, la première comme les suivantes ?
Le déroulement d’une nouvelle césarienne
(appelée itérative) est identique à la précédente. Elle n’entraîne pas
de préjudice esthétique supplémentaire puisque le chirurgien reprend la
même incision. Il est assez rare que le chirurgien rencontre plus de
difficultés du fait d’adhérences provoquées par les césariennes
précédentes au niveau de la paroi abdominale, de l’intestin voire même
de la vessie. La délivrance est parfois plus délicate lorsque le placenta s’est inséré au niveau de la cicatrice de l’utérus
suite à la précédente césarienne. Les complications postopératoiressont
légèrement plus fréquentes, comme pour toute ré-intervention.
Quels sont les risques de la césarienne ?
Les complications graves sont devenues exceptionnelles en fréquence : hémorragie utérine, infection, occlusion intestinale. En revanche les hématomes au niveau de la cicatrice et les infections urinaires sont plus courants, aisément guérissables par les traitements actuels.
Le risque
de décès maternel dû à la césarienne est multiplié par 2 à 5, comparé
celui de l’accouchement naturel. Prudence cependant, car dans les trois
quatre des cas, la cause du décès n’est pas la césarienne en elle-même
mais la raison médicale qui l’a justifiée.